Cấy ghép tủy xương: chỉ định, diễn biến, biến chứng

Ghép tủy xương là phương pháp điều trị bệnh bạch cầu hiệu quả nhất. Tủy xương khỏe mạnh được sử dụng cho bệnh nhân sẽ phục hồi mô tạo máu trong cơ thể bệnh nhân. Nhưng điều cần thiết là một người hiến tủy - một người đàn ông sẵn sàng tự nguyện trải qua một thủ thuật y tế không quá phức tạp. Các chỉ định ghép tủy là gì? Thủ tục diễn ra như thế nào? Những biến chứng nào có thể xảy ra?

Mục lục

1. Cấy ghép (cấy ghép) tủy xương: các loại
2. Cấy ghép (cấy ghép) tủy xương: lựa chọn nhà tài trợ
3. Ghép tủy xương: chuẩn bị cho người hiến tặng để phẫu thuật
4. Ghép tủy xương: chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật
5. Cấy ghép tủy xương: thu hoạch tế bào để cấy ghép
6. Ghép tủy xương: chỉ định cấy ghép
7. Các chỉ định phổ biến nhất cho việc cấy ghép tự động và phân bổ
8. Ghép tủy xương: một khóa học
9. Cấy ghép tủy xương: biến chứng
10. Từ chối tủy xương được cấy ghép
11. Tiên lượng của bệnh nhân được cấy ghép

Ghép tủy xương là một thủ thuật được thực hiện trong bệnh viện, bao gồm cấy ghép tế bào gốc tạo máu cho bệnh nhân. Nhiệm vụ của họ là xây dựng lại hệ thống tạo máu của bệnh nhân, bị hư hại trong quá trình của một căn bệnh không phải ung thư hoặc ung thư.

Tế bào gốc tạo máu có thể được lấy không chỉ từ tủy xương, mà còn được phân lập từ máu ngoại vi hoặc máu dây rốn.

Do nguyên t sinh tế bào thu được có 3 kiểu ghép:

• cấy ghép tự sinh (người cho tế bào gốc là chính bệnh nhân)
• syngeneic (tức là isogenic, khi người hiến tế bào gốc là anh em sinh đôi giống hệt nhau của bệnh nhân)
• cấy ghép toàn thể (người cho tế bào gốc là người không liên quan hoặc có liên quan, nhưng không phải là người sinh đôi giống hệt nhau của người nhận)

Cấy ghép (cấy ghép) tủy xương: các loại

Phân loại ghép tủy theo nguồn gốc của vật liệu cấy ghép:

CHUYỂN GIAO TỰ ĐỘNG (tự động HSCT, cấy ghép tế bào gốc tạo máu tự động)

Đây là một thủ tục liên quan đến việc cấy ghép các tế bào gốc tạo máu của chính bệnh nhân, được lấy từ anh ta trước khi sử dụng phương pháp điều trị ức chế tủy, tức là phá hủy tủy xương.

Ưu điểm của cấy ghép tự sinh:

• cung cấp khả năng sử dụng điều trị myeloablative, sử dụng liều lượng rất cao của hóa trị hoặc xạ trị; Hiệu quả của liệu pháp đó là phá hủy hoàn toàn, không thể đảo ngược của tủy xương, nơi diễn ra quá trình tân sinh; một mô hình trị liệu như vậy có lợi ở những bệnh nhân đang chống chọi với các bệnh nhạy cảm với liều cao thuốc kìm tế bào
• nguy cơ biến chứng nghiêm trọng thấp sau khi cấy ghép; Ghép so với bệnh vật chủ (GVHD) không được nhìn thấy vì bệnh nhân được cấy ghép các tế bào gốc tạo máu của chính họ đã thu thập trước đó
• không có nguy cơ thải ghép vì các mô của chính bệnh nhân được cấy ghép
• không cần điều trị ức chế miễn dịch sau khi cấy ghép
• giới hạn tuổi trên của người nhận là 70 tuổi, trong khi điều kiện cuối cùng cho quy trình không chỉ tính đến tuổi của bệnh nhân mà còn tính đến tình trạng chung của bệnh nhân, sự hiện diện của các bệnh kèm theo và sự tiến triển của bệnh ung thư.

Nhược điểm của autograft:

• một phương pháp điều trị được sử dụng cho những bệnh nhân có khối u khối lượng thấp với sự tiến triển của bệnh thấp - nếu không sẽ có nguy cơ không làm sạch đầy đủ vật liệu cấy ghép từ các tế bào ung thư và việc cấy ghép lại không chủ ý, có thể dẫn đến tái phát bệnh
• không có phản ứng ghép thuận lợi chống lại bệnh bạch cầu (GvL)
• có nguy cơ tái phát cao (khoảng 45%)

CHUYỂN ĐỔI ISOGENIC (SYNGENIC)

Thủ thuật này dựa trên việc cấy ghép tế bào gốc tạo máu của bệnh nhân lấy từ người anh em song sinh của mình. Điều rất quan trọng là anh chị em phải giống hệt nhau về mặt di truyền, tức là họ phải mang thai đôi (đồng hợp tử).

Ghép ALLOGENIC (allo-HSCT)

Đây là một thủ tục trong đó cấy ghép đến từ một người không phải là anh em sinh đôi giống hệt nhau của bệnh nhân. Người cho tế bào gốc phải tương thích với người nhận về các kháng nguyên HLA, có thể có hoặc không liên quan đến chúng.

Hiện nay, phần lớn các ca cấy ghép được thực hiện với việc sử dụng vật liệu thu thập từ những người hiến tặng không liên quan.

Ưu điểm của cấy ghép đồng gen:

• cho phép sử dụng điều trị hóa trị hoặc xạ trị trước với liều lượng sẽ gây ra sự phá hủy hoàn toàn tủy xương bị bệnh, tương tự như cấy ghép tự thân
• tủy xương được cấy ghép từ một người hiến tặng khỏe mạnh, do đó không có nguy cơ nhiễm bẩn vật liệu ghép với các tế bào ung thư và tái phát bệnh
• bạn có thể có phản ứng ghép thuận lợi với bệnh bạch cầu (GvL)
• có một chút nguy cơ tái phát (khoảng 10%)

Nhược điểm của cấy ghép dị sinh:

• thực hiện ở những người đến khoảng 60 tuổi
• các biến chứng đe dọa tính mạng có thể phát triển trong cơ thể người nhận do cấy ghép các mô và tế bào lạ lấy từ người hiến tặng; có tới 10-30% bệnh nhân trải qua thủ thuật có phản ứng có hại, chủ yếu bao gồm bệnh ghép so với vật chủ (GvHD) hoặc nhiễm trùng cơ hội
• tìm một nhà tài trợ tương thích có thể khó khăn
• Do cấy ghép các mô lạ, có nguy cơ thải ghép
• nhu cầu điều trị ức chế miễn dịch sau khi cấy ghép

Cấy ghép (cấy ghép) tủy xương: lựa chọn nhà tài trợ

Việc lựa chọn người hiến tặng để cấy ghép tủy xương có liên quan đến phức hợp tương hợp mô chính (MHC), bao gồm nhiều gen mã hóa cho các kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA).

Lựa chọn nhà tài trợ thích hợp là rất quan trọng cho sự thành công của thủ tục. Nếu không, có nhiều khả năng xảy ra nhiều biến chứng đe dọa tính mạng cho người nhận, chẳng hạn như bệnh ghép đối với vật chủ (tế bào của người hiến tặng nhận ra mô của người nhận là ngoại lai và tiêu diệt chúng), hoặc thải ghép.

Cần lưu ý rằng:

• không cần tương thích nhóm máu giữa người cho và người nhận
• Không có giới hạn tuổi trên cụ thể nào vượt quá giới hạn mà tế bào gốc tạo máu có thể không được hiến tặng
• Người ghép và người cho không phải cùng giới tính, không có chống chỉ định ghép tủy từ nữ sang nam và ngược lại.

Thông thường, người hiến tủy là người có liên quan, thường là anh chị em của bệnh nhân, vì khi đó người nhận có cơ hội tuân thủ đầy đủ HLA cao nhất.

Trong tình huống không tìm thấy người hiến tặng tương thích với kháng nguyên cho người nhận, cần phải bắt đầu tìm kiếm người hiến tặng không liên quan. Điều này có được nhờ vào danh sách tình nguyện viên trên toàn cầu, những người đã tuyên bố sẵn sàng hiến tế bào tạo máu.

Ghép tủy xương: chuẩn bị cho người hiến tặng để phẫu thuật

Trước khi lấy tủy xương từ người hiến tặng, bác sĩ phải đảm bảo rằng tủy xương đó khỏe mạnh và không có quá trình nhiễm trùng hoặc ung thư nào phát triển trong cơ thể người đó. Yêu cầu là thực hiện:

• xét nghiệm máu chi tiết trong phòng thí nghiệm
• xét nghiệm điện tâm đồ (EKG)
• chụp X quang ngực
• siêu âm bụng

Hơn nữa, cần loại trừ nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV), vi rút viêm gan, vi rút cytomegalovirus (CMV) và vi rút Epstein-Barr (EBV) ở người hiến tặng.

Ghép tủy xương: chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật

Mỗi loại ghép tế bào gốc tạo máu đều yêu cầu sử dụng các loại thuốc làm giảm khả năng miễn dịch của người nhận, đó là lý do tại sao điều quan trọng là phải loại trừ tất cả các nguồn lây nhiễm và tình trạng chung tốt của bệnh nhân trước khi bắt đầu thủ thuật.

Tiêu chuẩn cho việc cấy ghép cần bao gồm, ngoài ra:

• đánh giá kỹ lưỡng giai đoạn khối u
• thực hiện các xét nghiệm chi tiết trong phòng thí nghiệm để đánh giá các chức năng của gan và thận
• kiểm tra hiệu quả của tim và phổi
• để loại trừ nhiễm HIV, CMV, EBV và vi rút viêm gan

Bạn không nên quên việc tái khám với nha sĩ, bác sĩ phụ khoa và chuyên gia tai mũi họng.

Cấy ghép tủy xương: thu hoạch tế bào để cấy ghép

Tế bào gốc tạo máu có thể được thu thập từ tủy xương, máu ngoại vi hoặc máu dây rốn.

Tế bào tủy xương của người hiến tặng được thu thập trong các điều kiện của phòng mổ, được gây mê toàn thân.

Quy trình này bao gồm việc đâm kim nhiều lần vào xương chậu của người hiến tặng (chính xác là gai chậu sau, trên).

Khoảng 15-20 ml / kg trọng lượng cơ thể của người nhận tủy xương nên được lấy, tức là khoảng 1-1,5 lít.

Chỉ với lượng vật liệu này mới có đủ tế bào gốc để tái tạo tủy của người nhận (cao hơn hoặc bằng 2x106 / kg trọng lượng cơ thể của người nhận).

Ghép tủy xương: chỉ định cấy ghép

Chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu theo khuyến nghị của Nhóm Cấy ghép tủy xương và máu của Châu Âu.

Khối u của hệ thống tạo máu và bạch huyết

• bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính
• bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính
• Hội chứng thần kinh đệm
• bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính
• xơ hóa tủy xương tự phát
• Phát tán u lymphoma tế bào B lớn
• U lympho Burkitt
• u lympho tế bào lớp phủ
• Giải phẫu hạch bạch huyết
• bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính
• U lympho tế bào T
• bệnh ung thư gan
• bệnh đa u tủy

Khối u rắn:

• khối u từ tế bào sinh sản
• ung thư biểu mô tế bào rõ ràng của thận
• u nguyên bào thần kinh
• ung thư buồng trứng

Các bệnh không phải ung thư:

• thiếu máu không tái tạo
• tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm
• Thiếu máu Fanconi
• Bệnh thiếu máu Blackfan và Diamond
• bệnh thalassemia thể nặng
• Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm
• rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết hỗn hợp)
• bệnh đa xơ cứng
• bệnh amyloidosis (bệnh amyloidosis)

Các chỉ định phổ biến nhất cho việc cấy ghép tự động và phân bổ

Chỉ định cho AUTO-HSCT

• bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính
• bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính
• Hội chứng thần kinh đệm

Chỉ định cho ALLO-HSCT

• u tủy huyết tương
• u lympho không Hodgkin
• bệnh ung thư gan

Ghép tủy xương: một khóa học

Giai đoạn I - điều hòa

Quy trình cấy ghép tủy xương bắt đầu với việc áp dụng liệu pháp chống ung thư chuyên sâu, được gọi là điều hòa. Nó nhằm mục đích tiêu diệt không chỉ các tế bào ung thư mà còn cả các tế bào lympho của người nhận tủy xương, có thể gây từ chối cấy ghép.

Điều hòa bao gồm sử dụng cho người nhận liều cao các tác nhân hóa trị liệu hoặc hóa trị liệu kết hợp với xạ trị để gây ra sự phá hủy tủy xương không thể phục hồi. Đây là một phương pháp điều trị tăng sinh tủy.

Các biến chứng chính của liệu pháp này bao gồm:

• giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm trùng
• buồn nôn
• nôn mửa
• viêm niêm mạc đường tiêu hóa
• sự xuất hiện của đột quỵ đẫm máu
• rụng tóc

Điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân về khả năng gửi tinh trùng vào ngân hàng tinh trùng và đông lạnh trứng, vì điều trị tích cực như vậy có thể làm mất hoặc giảm đáng kể khả năng sinh sản.

Giai đoạn II - cấy ghép

Tế bào gốc thu được từ người hiến tặng sẽ được cấy vào người nhận bằng cách truyền tĩnh mạch trung tâm, tức là sử dụng một vết chọc vào một trong các tĩnh mạch trung tâm được thiết lập trong phòng mổ.

Giai đoạn III - giai đoạn đầu sau truyền máu

Đặc điểm điển hình của giai đoạn đầu sau truyền máu là sự xuất hiện của giảm tiểu cầu, tức là giảm số lượng của tất cả các yếu tố hình thái trong máu - hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu.

Giai đoạn IV - tái tạo tủy xương

Cấy ghép tủy xương: biến chứng

Bệnh ghép so với vật chủ (GvHD)

• GvHD cấp tính (aGvHD)

Bệnh ghép cấp tính so với vật chủ xảy ra trong vòng 100 ngày sau khi cấy ghép. Nó là kết quả của cuộc tấn công của các tế bào T của người hiến tặng, tức là các tế bào của hệ thống miễn dịch, chống lại các mô của người nhận.

Bệnh GvHD cấp tính có thể tự khỏi hoặc trở thành mãn tính. Điều đáng nói, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau ghép!

Mặc dù đã lựa chọn những người hiến tặng phù hợp với HLA, nhưng GvHD và thải ghép sớm có thể xảy ra do có nhiều yếu tố quyết định kháng nguyên khác được mã hóa trên các nhiễm sắc thể khác không được kiểm tra thường xuyên.

aGVHD là một phản ứng tương đối thường xuyên, được quan sát thấy ở khoảng 40-70% bệnh nhân, do đó điều quan trọng là phải thường xuyên theo dõi tình trạng của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

Ba triệu chứng đặc trưng điển hình của phản ứng GvHD sớm được mô tả:

• thay đổi da như mẩn đỏ, mụn nước, hồng ban toàn thân
• rối loạn chức năng gan, ban đầu chỉ thấy với các bất thường trong phòng thí nghiệm (tăng nồng độ phosphatase kiềm và bilirubin)
• tiêu chảy

Việc ngăn ngừa phản ứng ghép cấp tính so với vật chủ chủ yếu dựa vào việc lựa chọn chính xác người cho mô trong hệ thống HLA.

• mãn tính (cGvHD, GvHD mãn tính)

Bệnh ghép mạn tính so với vật chủ xảy ra hơn 100 ngày sau khi cấy ghép tế bào gốc tạo máu. Nó xảy ra ở khoảng 33% người nhận allograft từ những người hiến tặng có liên quan, nhưng không xảy ra ở những người nhận cấy ghép tự sinh.

Tế bào T của người hiến có trách nhiệm phát triển phản ứng này ở người nhận, vì chúng nhận ra mô của người nhận là ngoại lai và tiêu diệt chúng.

Bệnh GvHD mãn tính ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, các triệu chứng bao gồm những thay đổi trên da và màng nhầy, các bệnh về mắt, gan, phổi, cũng như các bệnh lý trong đường tiêu hóa.

Điều đáng nói là tỷ lệ tử vong trong giai đoạn GvHD mãn tính thấp hơn nhiều so với giai đoạn GvHD cấp tính. Sự phân biệt được thực hiện giữa một dạng giới hạn và tổng quát của bệnh ghép mãn tính so với bệnh vật chủ.

• Phân loại bệnh mãn tính - ghép và người nhận

Bệnh ghép so với bệnh bạch cầu (GvL)

Phản ứng ghép so với bệnh bạch cầu được quan sát thấy ở những người nhận allograft, tức là tình huống mà tế bào gốc tạo máu đến từ những người hiến tặng có liên quan hoặc không liên quan.

Nó xảy ra do sự đưa vào cơ thể người nhận các tế bào của hệ thống miễn dịch của người cho, tế bào lympho T và tế bào NK, chúng nhận biết và tiêu diệt các tế bào ung thư còn lại trong cơ thể người nhận.

Viêm màng nhầy

Viêm niêm mạc đường tiêu hóa là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ghép tủy xương do sử dụng hóa trị liệu chuyên sâu trước khi phẫu thuật.

Các triệu chứng chính là loét miệng, buồn nôn, đau quặn bụng và tiêu chảy. Do đau dữ dội khi nuốt, điều cần thiết là bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Giảm tiểu cầu nghiêm trọng

Bệnh nhân được ghép tủy xương thường bị giảm số lượng tất cả các công thức máu ngoại vi, tức là các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Điều này có thể dẫn đến sự xuất hiện của:

• thiếu máu nặng, đe dọa tính mạng cần truyền RBC (hồng cầu cô đặc)
• rối loạn đông máu, biểu hiện tùy theo mức độ giảm tiểu cầu: bầm máu, xuất huyết, chảy máu mũi hoặc tai
• nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, nấm hoặc vi rút, yêu cầu sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm hoặc thuốc kháng vi rút, tương ứng

Nhiễm trùng

Do khả năng miễn dịch suy giảm, những người sau khi cấy ghép tế bào gốc tủy xương rất dễ bị nhiễm vi khuẩn và vi rút, cũng như nhiễm nấm. Các mầm bệnh được phát hiện thường xuyên nhất ở người nhận bao gồm:

• vi khuẩn: phế cầu, Hemophilus influenzae
• vi rút: cytomegalovirus, vi rút thuộc nhóm Herpes
• nấm: Nấm Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Từ chối tủy xương được cấy ghép

Từ chối ghép tủy xương là một biến chứng nghiêm trọng gặp ở những người nhận trải qua quá trình cấy ghép toàn thể, và không xảy ra ở những người nhận ghép tủy tự thân (tủy xương của chính người được lấy trước khi điều trị tích cực).

Đây là tình huống trong đó các tế bào gốc tạo máu được cấy ghép không bắt đầu tăng sinh và biệt hóa, tức là quá trình tạo máu không bắt đầu.

Tiên lượng của bệnh nhân được cấy ghép

Các đợt tái phát bệnh đã được báo cáo trong y văn thường xuyên hơn nhiều ở những người nhận ghép tạng tự thân so với những người nhận ghép tạng. Điều này có thể là do thực tế là trong trường hợp cấy ghép tủy xương của chính mình, không cấy ghép chống lại bệnh bạch cầu, việc giáo dục của họ rất thuận lợi, đã không được quan sát.