Xuất huyết dưới nhện có thể xảy ra do hậu quả của chấn thương đầu, nhưng cũng có thể do vỡ phình mạch của một trong các mạch nội sọ. Triệu chứng đặc trưng nhất của vấn đề này là đau đầu cực độ - những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện thường mô tả đây là cơn đau đầu mạnh nhất mà họ từng trải qua trong đời. Thật không may, tiên lượng của những bệnh nhân phát triển vấn đề này không thuận lợi.
Xuất huyết dưới nhện (SAH) có liên quan đến sự tích tụ máu giữa màng nhện và màng cứng mềm của não và là một trong những nguyên nhân có thể gây ra đột quỵ - ước tính chiếm 5% trong số tất cả các tình trạng này. Căn bệnh này đã được y học biết đến từ khá lâu, vì người ta cho rằng hình ảnh lâm sàng của chảy máu dưới nhện đã được Hippocrates mô tả, nhưng nhiều thông tin hơn về vấn đề này chỉ được thu thập từ thế kỷ 18, khi giới y học lần đầu tiên biết về khả năng mắc chứng phình động mạch ở người và rằng những cấu trúc này có thể bị phá vỡ.
Theo thống kê, cứ một vạn người thì có một người bị xuất huyết dưới nhện trong năm. Nhiều trường hợp của vấn đề này được ghi nhận ở phụ nữ. Nhìn chung, nguy cơ xuất huyết dưới nhện tăng lên theo tuổi tác, nhưng điều đáng chú ý là có đến một nửa trường hợp xuất huyết dạng này gặp ở những người dưới 55 tuổi.
Về mặt lý thuyết, có vẻ như xuất huyết dưới nhện - do thực tế là các vấn đề như đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc đột quỵ xuất huyết xảy ra thường xuyên hơn - không đáng quan tâm. Tuy nhiên, khi chúng ta tính đến việc ở Ba Lan mỗi năm có tới 3.000 bệnh nhân gặp phải vấn đề này và mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng của xuất huyết khoang dưới nhện, thì chúng ta thấy rõ ràng rằng căn bệnh này quan trọng như thế nào và nó chắc chắn là điều đáng nói.
Xuất huyết dưới nhện: nguyên nhân
Phần lớn xuất huyết dưới nhện là do chấn thương đầu. Tuy nhiên, đây không phải là nguyên nhân duy nhất có thể gây ra xuất huyết dưới nhện - bệnh nhân cũng có thể xuất huyết một cách tự phát và trong tình huống như vậy, nguyên nhân phổ biến nhất của vấn đề là vỡ phình mạch nội sọ. Những thay đổi kiểu này thường nằm trong hệ thống động mạch, là một phần của cái gọi là bánh xe động mạch của não (bánh xe Willis). Xuất huyết dưới nhện cũng phổ biến hơn ở những người:
- có một số dị dạng động mạch nội sọ
- họ đang dùng cocaine
- bị bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm
Xuất huyết dưới nhện: các yếu tố nguy cơ
Ngoài những vấn đề nêu trên, còn có một số yếu tố nguy cơ khác làm tăng khả năng chảy máu dưới nhện ở bệnh nhân. Chúng bao gồm:
- tăng huyết áp động mạch (đặc biệt là không kiểm soát được, tức là điều trị không đúng cách)
- hút thuốc lá
- lạm dụng rượu
Những người có người thân từng gặp phải vấn đề như vậy trong đời cũng có nguy cơ bị xuất huyết dưới nhện cao hơn.
Xuất huyết dưới nhện: các triệu chứng
Triệu chứng đặc trưng nhất của xuất huyết dưới nhện là đau đầu. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng cơn đau này là đặc biệt - bệnh nhân thường nói rằng nó như xuyên qua, nhưng điều đáng chú ý hơn là bệnh nhân mô tả nó là cơn đau đầu mạnh nhất mà họ từng trải qua. Tuy nhiên, đây không phải là triệu chứng duy nhất của xuất huyết dưới nhện - các bệnh khác có thể xuất hiện trong quá trình của nó bao gồm:
- buồn nôn và nôn mửa nghiêm trọng
- co giật
- rối loạn ngôn ngữ (ví dụ: ở dạng nói lắp)
- rối loạn ý thức
- xuất huyết nội nhãn
- tăng huyết áp đột ngột
Khi thời gian bắt đầu xuất huyết dưới nhện, bệnh nhân có thể gặp các bệnh khác. Họ có thể bị cứng cổ (thường xuất hiện sau 6 giờ kể từ khi bắt đầu chảy máu). Nó xảy ra rằng một số dây thần kinh sọ bị tê liệt trong quá trình xuất huyết, có thể nhìn đôi hoặc sụp mí. Cũng có khả năng xảy ra nhiều loại liệt khác nhau trong quá trình xuất huyết khoang dưới nhện.
Xuất huyết dưới nhện: chẩn đoán
Đặc biệt, xuất huyết dưới nhện nên được nghi ngờ ở những người phàn nàn về cơn đau đầu với cường độ mạnh và những người chưa từng trải qua những cơn đau như vậy trước đây. Tuy nhiên, ở đây, cần phải làm rõ ngay rằng chẩn đoán chảy máu vào khoảng giữa nhện và màng cứng mềm không phải là không thể xảy ra ở những người thường xuyên phải vật lộn với chứng đau đầu (như đau nửa đầu) - trong tình huống này, bệnh nhân thường nói rằng đau, họ trải qua chắc chắn khác với những cơn đau đầu "điển hình" mà họ trải qua.
Ban đầu bệnh nhân được khám sức khỏe để phát hiện các bất thường liên quan đến xuất huyết, chẳng hạn như cứng cổ (nếu tình trạng này đã phát triển), và luôn đánh giá nhận thức của bệnh nhân (thường sử dụng thang điểm Glasgow).
Nếu những bất thường được tìm thấy trong quá trình đánh giá ban đầu về tình trạng của bệnh nhân gợi ý đến xuất huyết khoang dưới nhện, cần chỉ định các xét nghiệm thích hợp. Thông thường, chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được thực hiện mà không có thuốc cản quang - trong sáu giờ đầu tiên kể từ khi bắt đầu chảy máu, có thể chẩn đoán thậm chí hơn 98% tất cả các trường hợp của vấn đề này.
Tuy nhiên, nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, có thể tiến hành chọc dò vùng thắt lưng - phát hiện máu trong dịch não tủy, cùng với các triệu chứng khác của xuất huyết dưới nhện, có thể xác nhận chẩn đoán này.
Trong số các xét nghiệm khác cũng được thực hiện khi nghi ngờ chảy máu vào khoảng trống giữa màng cứng mềm và mạng nhện, có ví dụ: chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch xâm lấn.
Ở đây cũng cần đề cập rằng - do xuất huyết dưới nhện không thực sự phổ biến - các bệnh khác cũng được tính đến có thể là nguyên nhân gây ra bệnh của bệnh nhân. Trong trường hợp này, chẩn đoán phân biệt chủ yếu bao gồm đau nửa đầu, đau đầu do căng thẳng, huyết khối của xoang tĩnh mạch não và viêm màng não.
Xuất huyết dưới nhện: biến chứng
Một biến chứng cụ thể có thể xảy ra của xuất huyết dưới nhện chắc chắn đáng được quan tâm hơn là nguy cơ co thắt mạch máu. Vấn đề có thể trầm trọng hơn do rối loạn chảy máu, nếu nó xảy ra, thường là sau ngày thứ ba sau khi bắt đầu xuất huyết và nghiêm trọng nhất là từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau khi xuất hiện.
Có một số lý thuyết liên quan đến cơ chế bệnh sinh của sự co mạch. Nó tính đến việc giải phóng canxi từ bên trong tế bào, dẫn đến sự co lại của tế bào cơ trong mạch máu, nhưng cũng có nhiều quá trình khác, chẳng hạn như sự xuất hiện trong các cấu trúc của hệ thống thần kinh trung ương của sự gia tăng số lượng gốc tự do, nội mô hoặc prostaglandin.
Sự co mạch sau khi xuất huyết khoang dưới nhện chắc chắn không phải là một hiện tượng thuận lợi - nó hạn chế việc cung cấp máu cho các tế bào thần kinh, làm trầm trọng thêm tổn thương đã xảy ra do chảy máu. Chính vì lý do này mà người ta đã cố gắng ngăn ngừa xuất huyết dưới nhện khi điều trị xuất huyết dưới nhện.
Xuất huyết dưới nhện: điều trị
Ban đầu, trong điều trị xuất huyết dưới nhện, điều quan trọng nhất là ổn định tình trạng của bệnh nhân - với những rối loạn ý thức đáng kể, có thể cần thiết, trong số những người khác, được đặt nội khí quản và sử dụng thông gió nhân tạo. Theo dõi liên tục sau đó được yêu cầu ở bệnh nhân, bao gồm huyết áp, mạch và nhịp thở.
Khi tình trạng của bệnh nhân cho phép, các thủ thuật thích hợp được thực hiện - chúng đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch nội sọ.
Một ví dụ về một phẫu thuật có thể được thực hiện trong tình huống như vậy là thuyên tắc nội mạch của túi phình, đôi khi cắt túi phình đã vỡ cũng được thực hiện bằng phương pháp mở.
Điều vô cùng quan trọng trong điều trị xuất huyết dưới nhện là ngăn ngừa tái xuất huyết. Vì mục đích này, chủ yếu dùng thuốc hạ huyết áp, cho phép duy trì huyết áp trong giới hạn mong muốn (thường người ta cho rằng huyết áp tâm thu phải từ 140 đến 160 mmHg).
Thuốc có thể được sử dụng trong tình huống như vậy, trong số những loại khác labetalol và nicardipine. Sau khi xuất hiện xuất huyết dưới nhện, bệnh nhân có thể được dùng một loại thuốc khác - nimodipine - có nhiệm vụ giảm nguy cơ co mạch. Giảm đau cũng đóng một vai trò quan trọng (ví dụ: thuốc giảm đau opioid có thể được sử dụng cho mục đích này).
Xuất huyết dưới nhện: tiên lượng
Thật không may, tiên lượng của những bệnh nhân xuất hiện xuất huyết dưới nhện không thuận lợi. Ngay cả trước khi đến bệnh viện, 10-15% bệnh nhân tử vong. Những bệnh nhân còn lại - những người nhập viện - 40% tử vong trong vòng một tháng kể từ khi bị chảy máu.
Trong số những người sống sót, thường có nhiều dạng suy giảm thần kinh khác nhau, chẳng hạn như rối loạn dáng đi hoặc rối loạn thăng bằng, nhưng cũng có các vấn đề khác, chẳng hạn như rối loạn tâm trạng.
Tiên lượng tốt nhất là ở những bệnh nhân chảy máu nhẹ và chưa phát triển bất kỳ biến chứng nào (chẳng hạn như co thắt mạch máu được mô tả trước đây).
Xuất huyết dưới nhện: phòng ngừa
Đơn giản là không thể ngăn chặn hoàn toàn xuất huyết dưới nhện, nhưng có thể giảm nguy cơ mắc bệnh. Có thể nói rằng việc ngăn ngừa xuất huyết dựa trên việc duy trì các giá trị huyết áp thích hợp, tránh uống quá nhiều rượu hoặc hút thuốc và hoạt động thể chất thường xuyên - nói tóm lại, có thể giả định rằng nguy cơ có thể được giảm thiểu bằng cách thực hiện một lối sống lành mạnh được hiểu chung chung.
Có thể có ý kiến cho rằng về mặt lý thuyết nguy cơ xuất huyết khoang dưới nhện có thể được giảm thiểu bằng cách chụp thường xuyên phần đầu, điều này sẽ cho phép chẩn đoán bệnh phình động mạch não ở bệnh nhân. Tuy nhiên, một quy trình như vậy - do thực tế là những thay đổi này rất hiếm ở người - không được coi là hợp lý.
Các xét nghiệm nhằm phát hiện chứng phình động mạch có thể xảy ra - nếu có - có thể được xem xét ở những người mắc một số bệnh trong đó chắc chắn có xu hướng xuất hiện tăng lên. Một ví dụ về căn bệnh này là bệnh thận đa nang trội trên cơ thể di truyền (ADPKD).
Thư mục:
- Lawton M.T., Vates E., Xuất huyết dưới nhện, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Xuất huyết dưới nhện tự phát, Hội thảo The Lancet, Tập 389, Số 10069, trang655-666, ngày 11 tháng 2 năm 2017
- Tibor Becske, Xuất huyết dưới nhện, 2018, Medscape; truy cập trực tuyến: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
