Bệnh xơ nang là một bệnh di truyền thường liên quan đến hệ hô hấp - những bất thường trong chức năng phổi được quan sát thấy ở 90% bệnh nhân. Nhưng bệnh xơ nang cũng ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa và sinh sản, làm cho các triệu chứng của bệnh xơ nang rất đa dạng và không thuyết phục. Xơ nang là gì, nó được chẩn đoán như thế nào và các lựa chọn điều trị là gì?
Mục lục
- Xơ nang: nguyên nhân
- Bệnh xơ nang: cơ sở di truyền
- Xơ nang: triệu chứng và diễn biến
- Bệnh xơ nang và hệ hô hấp
- Xơ nang và hệ tiêu hóa
- Xơ nang và các cơ quan khác
- Xơ nang: chẩn đoán và theo dõi
- Sàng lọc sơ sinh để tìm xơ nang
- Xét nghiệm di truyền cho bệnh xơ nang
- Kiểm tra mồ hôi
- Chẩn đoán trước sinh trong bệnh xơ nang
- Xơ nang: theo dõi
- Xơ nang: Điều trị
- Thuốc điều trị bệnh xơ nang
- Thuốc mới cho bệnh xơ nang
- Điều trị không dùng thuốc đối với bệnh xơ nang
- Chế độ ăn uống trong bệnh xơ nang
- Phẫu thuật điều trị bệnh xơ nang
- Tương lai của liệu pháp điều trị xơ nang
Bệnh xơ nang (cystic fibrosis, tiếng Latinh. bệnh mucoviscidosisxơ nang, CF, mucoviscoidosis, mucoviscidosis) là một bệnh nan y có nguồn gốc di truyền. Nguyên nhân là do đột biến gen kênh clorua, có trong màng tế bào tạo nên nhiều cơ quan. Khiếm khuyết này làm thay đổi thành phần của dịch tiết do tế bào tạo ra.
Các triệu chứng của bệnh xơ nang chủ yếu liên quan đến những hệ thống sản xuất liên tục chất nhầy, tức là
- hệ thống hô hấp
- hệ thống tiêu hóa
- hệ thống sinh sản
Diễn biến của bệnh là tiến triển và các biến chứng nghiêm trọng nhất thường liên quan đến phổi.
Thật không may, vẫn chưa có phương pháp điều trị nhân quả hoàn toàn hiệu quả cho bệnh xơ nang, nhưng việc nghiên cứu các liệu pháp mới được tiến hành trên khắp thế giới.
Xơ nang: nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh xơ nang là một khiếm khuyết di truyền trong protein CFTR tạo thành một kênh clorua trong màng sinh chất. Vai trò của kênh này là cho phép các ion clorua đi qua màng. Trong các tế bào sản xuất chất nhầy, sự đẩy các ion này ra bên ngoài tế bào làm cho các phân tử nước bị kéo theo. Kết quả là chất nhầy trở nên loãng và ít dính hơn.
Trong bệnh xơ nang, thành phần của chất nhầy bị xáo trộn, đặc quánh và dính, dẫn đến tắc nghẽn ống dẫn xuất ra ngoài. Bệnh lý này ảnh hưởng đến cả các tế bào tuyến nằm trong thành của phế quản và các cơ quan khác (tuyến tụy, gan, đường tiêu hóa, đường sinh dục).
Trong các tế bào của tuyến mồ hôi, kênh bị thay đổi ngăn cản sự hấp thu ngược của các ion clorua vào tế bào. Điều này dẫn đến lượng clorua trong mồ hôi tăng lên đáng kể. Việc xác định nồng độ của chúng là cơ sở của cái gọi là xét nghiệm mồ hôi, là một trong những xét nghiệm được thực hiện khi nghi ngờ có xơ nang.
Bệnh xơ nang: cơ sở di truyền
Bệnh xơ nang ở dân số châu Âu xảy ra với tần suất khoảng 1/2500 ca sinh.
Sự di truyền của bệnh này là gen lặn trên NST thường. Điều này có nghĩa là cả trẻ em trai và gái đều có thể mắc bệnh.
Bệnh biểu hiện khi xảy ra đột biến ở cả hai alen (dạng biến thể) của gen mã hóa kênh clorua.
Nếu chỉ có một biến thể bị đột biến thì người đó là người lành mang đột biến.
Nguy cơ phát triển bệnh ở một đứa trẻ có hai cha mẹ mang mầm bệnh khỏe mạnh là 1: 4.
Có nhiều đột biến khác nhau trong gen kênh clorua gây ra bệnh xơ nang. Tùy thuộc vào dạng khiếm khuyết gen mà bệnh có các dạng nặng nhẹ khác nhau.
Xơ nang: triệu chứng và diễn biến
- Bệnh xơ nang và hệ hô hấp
Sự bất thường trong hoạt động của hệ thống hô hấp ảnh hưởng đến hơn 90% bệnh nhân mắc bệnh xơ nang, đồng thời dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng nhất của căn bệnh này.
Bệnh nhân bị ho mãn tính, khó thở tiến triển và giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức.
Chất nhầy đặc và dính vẫn tồn tại trong đường hô hấp và làm tắc nghẽn lòng mạch của chúng, hạn chế sự xâm nhập của các tế bào miễn dịch và thuốc.
Những điều kiện như vậy thuận lợi cho sự nhân lên của vi khuẩn và sự phát triển của các bệnh nhiễm trùng.
Viêm phổi tái phát và viêm phế quản thường do vi khuẩn thuộc giống Pseudomonas aeruginosa, được đặc trưng bởi khả năng kháng thuốc kháng sinh cao.
Xơ nang thường liên quan đến polyp và tình trạng viêm mãn tính trong khoang mũi và các xoang cạnh mũi. Điển hình là chảy nước mũi có mủ, sốt và đau đầu đặc trưng.
Tình trạng viêm mãn tính của đường hô hấp dẫn đến sự suy yếu dần dần và phá hủy các bức tường của chúng, dẫn đến mở rộng dần lòng mạch (giãn phế quản) và xơ phổi.
Tăng sức cản trong tuần hoàn phổi gây ra phì đại và quá tải tâm thất phải, được gọi là tâm thất phải.
Các thành phần của tình trạng thiếu oxy mãn tính được gọi là dính ngón tay. Giai đoạn cuối của tổn thương phổi là suy hô hấp tiến triển.
- Xơ nang và hệ tiêu hóa
Các triệu chứng của bệnh xơ nang trên một phần của hệ tiêu hóa liên quan đến cả các cơ quan nhu mô (tụy, gan) và lòng của đường tiêu hóa (ruột).
Một trong những triệu chứng sớm nhất của bệnh xơ nang có thể là vàng da kéo dài và trẻ sơ sinh chậm hiến phân su. Tắc ruột do phân su dày có thể gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh.
Tắc ruột do phân cứng ở bệnh nhân cao tuổi được gọi là Hội chứng tắc ruột đoạn xa (DIOS), một hội chứng tắc ruột đoạn xa.
Các triệu chứng bao gồm giữ phân, nôn mửa và đau bụng, và hình thái đặc trưng của mức chất lỏng khi chụp X-quang bụng.
Sự tắc nghẽn của các ống tụy bởi chất nhầy dày sẽ bẫy các enzym tiêu hóa, chúng dần dần phá hủy mô tụy và dẫn đến tình trạng viêm tái phát. Các enzym tuyến tụy không đến được vị trí đích của chúng (ruột non) và không thể thực hiện đúng chức năng của chúng. Điều này gây ra rối loạn tiêu hóa và quá trình hấp thụ chất béo và carbohydrate.
Sự thiếu hụt dinh dưỡng làm chậm sự tăng trưởng và phát triển của trẻ.
Giảm hấp thu protein có thể dẫn đến phù toàn thân.
Việc thiếu hấp thu chất béo sẽ ngăn cản sự hấp thụ các vitamin hòa tan trong chúng - vitamin A, vitamin D, vitamin E và vitamin K.
Chất béo không tiêu hóa được là nguyên nhân của cái gọi là phân béo - chúng có kết cấu nhờn và mùi hôi.
Sự phá hủy dần dần của tuyến tụy có thể dẫn đến suy giảm nội tiết và giảm sản xuất insulin.
Hậu quả của những rối loạn này là bệnh tiểu đường thứ phát. Người ta ước tính rằng bệnh tiểu đường phát triển ở khoảng 30% bệnh nhân bị xơ nang trước 30 tuổi.
Rối loạn bài tiết và thành phần của mật dẫn đến sự phát triển của bệnh sỏi mật. Ứ mật mãn tính gây ra tổn thương thứ phát cho gan và có thể gây ra cái gọi là Xơ gan.
Chặn dòng chảy của mật làm trầm trọng thêm các triệu chứng của hội chứng kém hấp thu.
Sự hiện diện của chất nhầy dày trong ruột gây ra những cơn đau dạ dày phiền toái. Như trong đường hô hấp, chất nhầy này trở thành môi trường cho vi khuẩn phát triển.
Sự xâm nhập quá mức của ruột non được gọi là hội chứng phát triển quá mức do vi khuẩn (hội chứng SIBO).
- Xơ nang và các cơ quan khác
Mật độ chất nhờn tăng lên trong đường sinh dục của phụ nữ có thể dẫn đến các vấn đề về khả năng sinh sản. Tuy nhiên, vô sinh hoàn toàn ảnh hưởng đến nam giới thường xuyên hơn phụ nữ.
Một bệnh điển hình của hệ thống sinh sản đi kèm với xơ nang ở nam giới là bất sản bẩm sinh (thiếu giáo dục) của ống dẫn tinh. Ngay cả khi ống dẫn tinh đã phát triển tốt, chúng cũng có thể giống như các cơ quan khác, bị tắc nghẽn bởi chất nhầy đặc. Giảm số lượng và / hoặc khả năng di chuyển của tinh trùng trong tinh dịch cũng thường xảy ra.
Mất muối quá nhiều theo mồ hôi dẫn đến rối loạn điện giải, gây ra những thay đổi trong hoạt động của các cơ quan khác nhau - yếu cơ, rối loạn nhịp tim, giảm huyết áp.
Trẻ em bị xơ nang đặc biệt dễ bị mất nước
Ở một số bệnh nhân, rối loạn đông máu được quan sát thấy, liên quan đến giảm hấp thu vitamin K ở ruột. Sự trầm trọng của các triệu chứng này cũng có thể do suy giảm chức năng gan, trong đó quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu diễn ra.
Loãng xương có thể phát triển thông qua một cơ chế tương tự do kém hấp thu vitamin D.
Xơ nang: chẩn đoán và theo dõi
- Sàng lọc sơ sinh để tìm xơ nang
Kể từ tháng 6 năm 2009, tất cả trẻ sơ sinh ở Ba Lan đều được đưa vào chương trình sàng lọc bệnh xơ nang do Bộ Y tế tài trợ.
Chúng giúp bạn có thể nhận biết bệnh trước khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện. Thử nghiệm bao gồm việc lấy một giọt máu từ gót chân của trẻ sơ sinh trên một tờ giấy ăn đặc biệt và sau đó đưa nó đến phân tích trong phòng thí nghiệm.
Kết quả phân tích có thể nằm trong phạm vi bình thường - sau đó hoàn thành thử nghiệm - hoặc sai lệch đáng kể so với nó.
Trong trường hợp này, phụ huynh được thông báo về sự cần thiết phải tiến hành chẩn đoán và điều trị thêm tại một phòng khám chuyên khoa.
Nếu kết quả xét nghiệm máu nằm trên ranh giới giữa bình thường và bệnh lý, một mẫu máu thứ hai sẽ được lấy. Phân tích lại cho phép bạn xác nhận hoặc loại trừ khả năng cao của bệnh.
- Xét nghiệm di truyền cho bệnh xơ nang
Một đứa trẻ có kết quả sàng lọc bất thường, có dấu hiệu lâm sàng của bệnh xơ nang hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh nên được xét nghiệm di truyền.
Nó bao gồm việc tìm kiếm các đột biến trong gen mã hóa protein CFTR. Các xét nghiệm hiện có cho phép phát hiện khoảng 500 đột biến phổ biến nhất (trong số hơn 1.900 được biết đến).
Ở những bệnh nhân có đột biến hiếm gặp, có thể xảy ra trường hợp xét nghiệm di truyền âm tính mặc dù có bệnh.
- Kiểm tra mồ hôi
Bài kiểm tra mồ hôi là một bài kiểm tra tương đối đơn giản để đo nồng độ của các ion clorua trong mồ hôi. Bệnh nhân được dùng thuốc (pilocarpine) để tăng tiết mồ hôi của tuyến mồ hôi.
Kết quả xét nghiệm dương tính là nồng độ ion clorua trên 60 mmol / L trong hai phép đo độc lập.
Kết quả không chẩn đoán của xét nghiệm là nồng độ trong khoảng 30-60 mmol / L - trong trường hợp này, bệnh nhân nên được giới thiệu để làm xét nghiệm di truyền xác minh.
Nồng độ clorua dưới 30 mmol / l là kết quả âm tính - các xét nghiệm thêm chỉ được thực hiện khi có các triệu chứng điển hình của bệnh xơ nang.
Kết quả xét nghiệm mồ hôi có thể dương tính giả ở những bệnh nhân bị rối loạn nội tiết tố (suy giáp, suy tuyến thượng thận), rối loạn ăn uống hoặc các bệnh chuyển hóa khác.
Trong những trường hợp như vậy, điều quan trọng là phải phân tích cẩn thận tất cả các triệu chứng lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm bổ sung.
- Chẩn đoán trước sinh trong bệnh xơ nang
Những người dự định có con có thể trải qua xét nghiệm di truyền đối với trình tự gen CFTR, đánh giá nguy cơ con họ bị bệnh. Họ nên được xem xét đặc biệt khi có bệnh xơ nang ở các thành viên trong gia đình họ.
Các lựa chọn chẩn đoán trong thai kỳ bao gồm lấy mẫu nhung mao màng đệm (loại bỏ các mảnh bánh nhau) hoặc chọc dò màng ối (thu thập các mẫu nước ối). Đây là những phương pháp xâm lấn, vì vậy quyết định tiến hành chúng cần nhận thức về nguy cơ biến chứng có thể xảy ra.
Trong trường hợp mang thai được thực hiện bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (trong ống nghiệm), có khả năng chẩn đoán cấy ghép trước. Nó bao gồm kiểm tra sự đột biến của gen CFTR trong các tế bào sinh sản trước khi thụ tinh, hoặc kiểm tra phôi trước khi cấy vào tử cung.
Xơ nang: theo dõi
Bệnh nhân mắc bệnh xơ nang tuyến vú cần đi khám định kỳ để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh và các biến chứng có thể xảy ra.
Chụp ảnh ngực (chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính) cũng như các xét nghiệm chức năng phổi (đo phế dung) là tiêu chuẩn.
Một thử nghiệm bổ sung để đánh giá hiệu quả hô hấp của bệnh nhân là đo oxy xung.
Cũng nên lấy đờm để làm xét nghiệm vi sinh trong mỗi lần khám đối chứng. Loại vi sinh vật cư trú trong đường hô hấp là yếu tố chính quyết định việc lựa chọn phác đồ điều trị bằng kháng sinh.
Các cơ quan trong khoang bụng (gan, tụy, lá lách) được đánh giá bằng cách kiểm tra siêu âm. Ngoài ra, nồng độ của các dấu hiệu phòng thí nghiệm về rối loạn chức năng của các cơ quan này - men gan và men tụy - được theo dõi.
Một dấu hiệu của việc tiêu hóa chất béo bị suy giảm là sự gia tăng nồng độ của chúng trong phân.
Các xét nghiệm để phát hiện sớm bệnh tiểu đường cũng thường xuyên được thực hiện (xét nghiệm dung nạp đường huyết lúc đói và đường uống - OGTT). Điều rất quan trọng là phải liên tục theo dõi tình trạng dinh dưỡng.
Xơ nang: Điều trị
Cho đến nay, không có phương pháp điều trị nhân quả nào cho bệnh xơ nang được phát minh.Các phương pháp điều trị được sử dụng cho đến nay đều nhằm mục đích giảm bớt ảnh hưởng của bệnh, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.
Hiện tại, nhiều hy vọng được đặt ra đối với một nhóm thuốc hiện đại tác động trực tiếp đến khiếm khuyết protein CFTR tiềm ẩn bệnh xơ nang.
Việc thực hiện cả liệu pháp dược lý và sử dụng các hình thức vật lý trị liệu, chế độ ăn uống và tâm lý trị liệu khác nhau vẫn rất quan trọng.
- Thuốc điều trị bệnh xơ nang
Các nhóm thuốc sau đây được sử dụng trong điều trị bệnh xơ nang:
- thuốc làm loãng chất nhầy (được gọi là chất nhầy) ở dạng bình xịt, chẳng hạn như dornase alfa và các chất tăng cường hút phân tử nước (NaCl ưu trương, mannitol)
- thuốc kháng sinh, được sử dụng cả trong dự phòng và trong các trường hợp nhiễm trùng mãn tính và đợt cấp của bệnh. Điều trị nhiễm trùng đường hô hấp tái phát là một trong những thách thức điều trị lớn nhất.
Thuốc kháng sinh được sử dụng cả đường hít (tobramycin, colistin) và đường uống (azithromycin, ciprofloxacin).
Một vấn đề đặc biệt quan trọng là điều trị các bệnh nhiễm khuẩn kéo dài Pseudomonas aeruginosa. Tính chất mãn tính của bệnh tạo điều kiện cho sự phát triển của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc - thuốc giãn phế quản (đặc biệt là trước khi dùng thuốc kháng sinh dạng hít)
- thuốc chống viêm không steroid và / hoặc glucocorticoid để giảm viêm ở phổi
- thay thế cho các enzym tuyến tụy (lipase) và các vitamin tan trong chất béo (A, D, E và K)
- bisphosphonates trong điều trị loãng xương
Nếu bệnh đái tháo đường phát triển, cần phải truyền insulin.
- Thuốc mới cho bệnh xơ nang
Nhóm thuốc mới được sử dụng trong điều trị bệnh xơ nang bao gồm cái gọi là Bộ điều biến protein CFTR: Lumacaftor, làm tăng số lượng protein CFTR trong màng tế bào và Ivacaftor, tăng cường hoạt động của chúng.
Cả hai loại thuốc chỉ có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có một số đột biến trong gen CFTR, vì chỉ một số trong số họ đáp ứng với loại liệu pháp này. Những loại thuốc này có thể được sử dụng trong liệu pháp kết hợp.
Một nhược điểm đáng kể của các chế phẩm này là giá rất cao.
Các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra để đánh giá hiệu quả của nhóm thuốc này và khả năng sử dụng chúng trong liệu pháp điều trị xơ nang có mục tiêu.
Các kết quả có được cho đến nay cho thấy sự cải thiện cả về tình trạng lâm sàng và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.
- Điều trị không dùng thuốc đối với bệnh xơ nang
Ngoài liệu pháp điều trị bằng thuốc, các phương pháp điều trị bổ sung cũng đóng một vai trò vô cùng quan trọng. Thuộc về họ:
- phục hồi chức năng hô hấp, tức là các kỹ thuật vật lý trị liệu khác nhau (xoa bóp, vỗ nhẹ, rung động), hỗ trợ việc thải chất nhầy còn lại trong đường hô hấp. Loại bỏ các chất tiết một cách có hệ thống tạo điều kiện thở, giảm viêm và làm sạch đường hô hấp của vi khuẩn trú ngụ trong chúng
- hoạt động thể chất, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân, trừ những trường hợp nặng nhất
- các bài tập thở, chẳng hạn như thổi vào các thiết bị ống nghe đặc biệt, huy động chất tiết và tăng cường đường thở
- Hỗ trợ cơ học thở khi ngủ (thông khí không xâm nhập), ngăn ngừa giảm nồng độ oxy trong máu vào ban đêm
- liệu pháp oxy trong trường hợp suy hô hấp
- tiêm chủng phòng ngừa, bao gồm tiêm chủng hàng năm chống lại vi rút cúm
- kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ở bệnh nhân có vấn đề về sinh sản
Người mắc bệnh xơ nang cũng cần được hỗ trợ tâm lý
- Chế độ ăn uống trong bệnh xơ nang
Mục tiêu của điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ nang là ngăn ngừa suy dinh dưỡng bằng cách đảm bảo cung cấp đủ calo (120-150% nhu cầu năng lượng bình thường hàng ngày).
Chế độ ăn nên có nhiều chất đạm và nhiều chất béo.
Bạn nên quan tâm đến lượng natri phù hợp, lượng natri liên tục bị mất đi với lượng mồ hôi.
Điều quan trọng là phải bổ sung các vitamin bị thiếu hụt (A, D, E, K) và khoáng chất (kẽm, selen) và cung cấp các chế phẩm men tụy.
Bổ sung đủ nước và tiêu thụ thực phẩm giàu chất xơ giúp ngăn ngừa táo bón.
Trong trường hợp suy dinh dưỡng nghiêm trọng, nên cân nhắc dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tiêm.
- Phẫu thuật điều trị bệnh xơ nang
Điều trị phẫu thuật được dành riêng cho các giai đoạn phát triển nặng, phức tạp nhất của bệnh.
Suy hô hấp tiến triển, không thể điều trị bằng các phương pháp tiêu chuẩn, là một chỉ định để ghép phổi.
Các thủ thuật phổi khác cũng có thể cần thiết, chẳng hạn như cắt bỏ tiểu thùy đối với những trường hợp nhiễm trùng nặng, phức tạp, hoặc thuyên tắc động mạch phế quản trong trường hợp chảy máu ồ ạt.
Xơ gan tiến triển có thể là một dấu hiệu cho việc ghép gan.
- Tương lai của liệu pháp điều trị xơ nang
Nghiên cứu về các nhóm thuốc mới có thể được sử dụng trong điều trị bệnh xơ nang đang được tiến hành. Bạn đang tìm kiếm một chất:
- kích hoạt các kênh clorua thay thế (ví dụ: các chất tương tự UTP)
- thuốc chẹn kênh natri (ví dụ: amiloride)
- giảm viêm phổi hiệu quả
- chống lại các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
Hy vọng cho những bệnh nhân bị xơ nang là nghiên cứu về liệu pháp gen được tiến hành trên toàn thế giới, bao gồm việc thay thế gen CFTR bị hư hỏng bằng phiên bản chính xác của nó.
Adenovirus hoặc liposome (túi phospholipid) được sử dụng làm chất mang gen, sau khi xâm nhập vào tế bào, chúng sẽ đưa DNA chính xác vào chúng.
Kết quả của các thử nghiệm được tiến hành cho đến nay vẫn chưa cho thấy hiệu quả của việc đưa phương pháp này vào các phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
Hiện đang có một cuộc tìm kiếm các phương pháp điều trị được cải thiện đối với ảnh hưởng của bệnh xơ nang, bao gồm các công thức dinh dưỡng mới. Hiệu quả của việc bổ sung men vi sinh, vitamin và các axit amin đã chọn được kiểm tra.
Sự phát triển của các kỹ thuật sinh học phân tử cho phép chuyển mục tiêu điều trị từ điều trị triệu chứng đơn thuần sang tìm kiếm các phương pháp điều trị chính xác và cá nhân hóa.
Thư mục:
- "Xơ nang: mục tiêu điều trị hiện tại và cách tiếp cận trong tương lai" M.M. Rafeeq, H. A.S. Murad, Tạp chí Y học Dịch thuật 2017, truy cập trực tuyến
- "Giám sát thanh thiếu niên bị xơ nang" James L. Kreindler, MD, David M. Orenstein, MD, 2006, truy cập trực tuyến
- "Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh xơ nang" Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, trang 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, nhà xuất bản MP
- Phòng khám điều trị xơ nang, Viện Bà mẹ và Trẻ em, 01-211 Warsaw, 17A Kasprzaka St., Tòa nhà Leipzig, tầng trệt, rọ. 25, điện thoại 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Hiệp hội chống bệnh xơ nang Ba Lan
GS. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój, điện thoại: 18/267 60 60 máy lẻ 331; 342, điện thoại / fax: 18/267 60 60 máy lẻ 349, đường dây trợ giúp miễn phí: 0 800 111 169 - Quỹ MATIO
30-507 Kraków, p. Celna 6, điện thoại số 12 292 31 80
Giới thiệu về tác giả
Đọc thêm bài viết của tác giả này
---waciwoci-naturalne-rda-i-suplementy-z-cla.jpg)
